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Le « big bang » annoncé des CPTS : état des lieux, missions et modalités de financement prévues par l’accord conventionnel interprofessionnel signé en juin 2019

Le vieillissement de la population et le développement constant des pathologies chroniques sont aujourd’hui sources de tensions pour une organisation des soins reposant sur des hôpitaux engorgés et très contraints budgétairement, comme nous l’ont rappelé par exemple les grèves des urgentistes à l’été 2019. Partant de ce constat, le législateur a multiplié ces dernières années les initiatives afin de réformer de manière structurelle le système de santé de ville, en développant le « virage ambulatoire », c’est-à-dire le traitement en exercice ambulatoire de certaines situations actuellement prises en charge en milieu hospitalier.

Les CPTS constituent l’un des instruments clé de cette politique : sur le modèle des anciens pôles de santé, elles visent à structurer l’offre de soin ambulatoire au sein d’un territoire, où les professionnels de santé de ville du premier et du second recours associés aux structures (établissements de santé, acteurs médico-sociaux et sociaux), doivent se coordonner autour d’un projet de santé de territoire commun afin d’améliorer la prise en charge des patients[1].

Jusqu’à présent, les CPTS ont connu un démarrage relativement modeste avec deux cents projets recensés en août 2018, dont la plupart étaient des transformations de structures préexistantes[2]. Créées en 2016 par la loi Touraine[3] sur le modèle des anciens pôles de santé, les CPTS ne bénéficiaient pas de soutiens financiers pérennes, tandis qu’elles demeurent mal comprises par la plupart des médecins[4]. Toutefois, à la rentrée 2018, le discours du président de la République[5] et le plan gouvernemental « Ma santé 2022 » ont donné le cap, avec l’objectif de développement de plus de 1000 CPTS d’ici 2022 pour mailler la totalité du territoire national.

Pour parvenir à leur fin, les pouvoirs publics se sont donc attelés au financement des CPTS : sur le modèle de ce qui a été mis en place pour les structures pluriprofessionnelles, le législateur a permis la signature d’un accord conventionnel interprofessionnel (ACI), en juin 2019, entre les représentants de professions de santé et l’union nationale des caisses d’assurance maladie, afin de fixer le cadre d’un accompagnement financier pérenne.

D’une part, il est prévu une aide financière au démarrage de la CPTS, qui permet de défrayer les professionnels de santé pour leurs réunions de travail de conception du projet, de financer l’éventuel appui externe pour l’élaboration du projet de santé et le montage juridique, etc. Comme pour les structures pluriprofessionnelles, le principe de l’attribution de l’aide devrait être très souple et rapide sur la base d’une lettre d’intention précisant l’équipe projet de démarrage, l’ambition fédératrice, les premiers axes à date du projet de santé et un premier calendrier. Le monde de l’aide au démarrage est compris dans une fourchette de 50 000 à 90 000 euros, suivant le nombre d’habitants de la CPTS et en fonction des ARS.

Puis, d’autre part, les professionnels de santé toucheront une aide pour les missions proprement dites (valorisant les moyens et les résultats mesurés) dans le cadre d’un projet de santé établi en lien avec un diagnostic territorial des besoins.

Au titre des missions financées obligatoires, le projet de santé de la CPTS doit prévoir :

  • Des missions en faveur de l’amélioration de l’accès aux soins, par exemple améliorer l’accès à des soins non programmés en ville, destinés à permettre la prise en charge le jour-même ou dans les 24 heures de la demande d’un patient du territoire en situation d’urgence non vitale. Les indicateurs envisagés peuvent être le désengorgement et la baisse du nombre de recours aux urgences.
  • Une mission en faveur de l’organisation de parcours pluriprofessionnels autour du patient , afin d’éviter les ruptures de parcours de soin et favoriser le maintien à domicile des patients. Il s’agit notamment de créer du lien et du partage d’informations entre le premier et le second recours, avec les établissements sanitaires, médico sociaux, sociaux.
  • Une mission en faveur du développement des actions territoriales de prévention, comme la prévention des addictions, des risques iatrogènes, de l’obésité, etc.

Il est prévu un financement dit « fixe » qui permet de participer aux coûts supportés par la CPTS (charges de personnel, outils numériques de coordination, actions de communication, etc.) et un financement « variable » calculé sur la base de l’atteinte des objectifs définis dans chaque contrat conclu. Ce financement, fixe et variable confondus, est compris dans une fourchette de 185 000 à 380 000 euros par an, suivant le nombre d’habitants couverts par la CPTS.

Les CPTS ont également la possibilité de déployer deux missions optionnelles pour lesquelles elles peuvent percevoir un financement complémentaire. Il s’agit, d’une part, de la mission en faveur de l’amélioration de la qualité et de l’efficience des prises en charge des patients (par exemple la concertation en vue de formuler des pistes d’amélioration et d’harmonisation des pratiques avec une dimension pluriprofessionnelle). D’autre part, l’autre mission optionnelle vise l’accompagnement des professionnels de santé sur le territoire notamment des jeunes diplômés (présentation de l’offre de santé du territoire, compagnonnage, accueil de stagiaires, etc.).

Enfin, les pouvoirs publics ont entendu reprendre le contrôle sur le contenu des projets de santé des CPTS, qui fixent les tâches mises en œuvre par leurs membres. L’article 7 du projet de loi santé en discussion, ainsi que l’ACI, prévoient que les projets de santé des CPTS seront désormais soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS[6]. L’ARS s’assurera d’un côté, de la bonne coordination entre l’ensemble des acteurs du système de santé à l’échelle d’un territoire et, de l’autre, de la pertinence des territoires choisie, sans laisser de « zone blanche » ou créer de superposition.

Matthieu Guy- Grand, Directeur d’Eliane Conseil / Pierre Reine, avocat au barreau de Paris

[1] Article L. 1434-12 du code de la santé publique

[2] Inspection générale des affaires sociales, Rapport sur le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, août 2018, n°2018-041R

Les regroupements de professionnels de santé qui, avant la publication de la loi Touraine de 2016, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l’article L. 6323-4 du code de la santé publique sont devenus automatiquement, et sauf opposition de leur part, des CPTS.

[3] Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

[4] Sondage IFOP, Les médecins généralistes et le Plan Santé, réalisé en mai 2019

[5] Discours sur la transformation du système de santé “Prendre soin de chacun” du Président de la République, publié le 18 septembre 2018

[6] Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, article 7.

Les projets d’établissement et de service : un changement de cap !

Les projets d’établissements et de services ont, dans leur grande majorité jusqu’à présent, fait la part belle à la description de la mise en œuvre des missions et du fonctionnement, au regard du public accueilli. Bien trop souvent, ils ont délaissé la dimension prospective et opérationnelle, pourtant incontournable dans un projet.

Il en a résulté des projets d’établissement ou de service, peu dynamiques et ne pouvant constituer un outil de pilotage du projet. De ce fait aussi, les projets d’établissement ou de service ne sont pas réellement considérés par les professionnels en priorité, mais aussi les usagers et les partenaires, comme un document de référence.

L’enjeu d’un projet d’établissement, à l’heure où la négociation des CPOM se généralise, porte bien sa capacité à être stratégique tout autant qu’opérationnel :

  • Stratégique, car inscrit les orientations des politiques publiques et fondé sur un diagnostic des besoins et de l’environnement interne comme externe
  • Opérationnel, car décliné en objectifs et actions planifiées à 5 ans dont l’évaluation est appréhendée dès son élaboration.

Au total, le projet d’établissement ou de service s’articule parfaitement avec la politique qualité et contribue à l’évaluation du CPOM dont il constitue un élément majeur.

Eliane Conseil accompagne selon ce process les démarches d’élaboration des projets d’établissements et de services, qui prennent alors sens aux yeux des acteurs, dans le cadre d’une politique générale.

La CPTS : un nouveau « machin » ?

Lors de la négociation de l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) sur les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) en 2019, certains syndicats de professionnels de santé ont fustigé la « bureaucratisation » de la profession et qualifié les CPTS, que les pouvoirs publics cherchent à développer, d’« usines à gaz subventionnées ». Certains n’ont ainsi pas signé l’accord.

D’abord, les professionnels qui refusent de s’inscrire dans cette nouvelle dynamique font valoir que ces structures témoignent d’une vision « technocratique » et « hors sol » de l’organisation territoriale des soins en général et de la médecine en particulier. A cet égard, les découpages territoriaux prévus pour la mise en place des CPTS (une CPTS par territoire) seraient arbitraires, façonnés par les Agences Régionales de Santé, sans prise en compte des réalités de terrain et des dynamiques existantes ou au contraire destinés à créer artificiellement des dynamiques pluriprofessionnelles, lorsqu’elles n’existent pas, par le haut.

Ils dénoncent également la création d’une couche supplémentaire dans l’organisation des soins ambulatoires, s’ajoutant à celles qui existent déjà (maisons de santé, centres de santé, plateformes territoriales d’appui, réseaux de santé), créant ainsi une forte complexité tant pour les professionnels de santé que pour les patients dans la mesure où les objets de ces dispositifs sont souvent redondants (coordination des acteurs, accès et continuité des soins, démarches de prévention…). Il en est ainsi des CPTS et des MSP devant toutes les deux développer un « projet de santé de territoire » dont le cadre général souhaité par les financeurs pour qu’ils puissent bénéficier des ACI est assez proche (continuité des soins, missions de santé publiques…).

Par ailleurs, les syndicats craignent une surcharge de tâches administratives des professionnels de santé, déconnectée de l’activité de soins. En effet, l’organisation du processus de décision collective et du travail en équipe, dans des communautés qui pourront compter à terme plusieurs centaines de membres et des acteurs différents (hôpitaux notamment) pourra s’avérer très complexe.

Enfin, l’ensemble de ces complexités sont accrues par le fait que les professionnels de santé qui sont à l’origine de la création de ces dispositifs sont souvent les mêmes que ceux qui ont mis en place des maisons de santé et qu’ils sont ainsi membres de plusieurs structures à la fois sur un même territoire !

Nous considérons que ces arguments, en partie fondés, doivent être pris en compte afin que le déploiement progressif des CPTS soit un succès et suscite une véritable adhésion des professionnels libéraux. Ceci étant rappelé, il faut aussi avoir en tête que, dans la perspective à plus long terme du « virage ambulatoire », l’option des CPTS portée par les pouvoirs publics peut constituer une opportunité pour les professionnels de santé libéraux.

Précisons tout d’abord que les textes sont relativement souples sur l’organisation de la CPTS puisqu’en contrepartie de leur taille importante, ces « communautés » sont en principe juridiquement moins intégrées que les maisons de santé ou les centres de santé. D’une part, une CPTS n’est pas une structure juridique en tant que telle et n’a pas de personnalité morale : c’est un « dispositif » pouvant être porté par une structure juridique, qui peut être déjà existante et peut avoir d’autres objets. D’autre part, à ce jour, il n’est pas imposé aux professionnels de santé de se constituer sous une forme juridique particulière pour recevoir des fonds au titre de l’ACI signé en juin 2019 (contrairement aux maisons de santé qui doivent se constituer sous forme de SISA pour percevoir des fonds) et les projets de CPTS sont constitués très majoritairement sous forme associative.

Ensuite, il nous semble que la mise en place de ces dispositifs qui ont vocation à mailler le territoire selon une logique « rationnelle », avec une définition de territoires ex-ante, est aussi de nature à apporter de la clarté et de la cohérence au terme d’une décennie de création de maisons de santé qui n’ont pas toujours été déployées de manière cohérente, avec des initiatives parfois concurrentes entre territoires proches ou des zones non couvertes, et certaines structures qui ne fonctionnent pas de manière optimale. Quant à la taille importante des CPTS, elle constitue certes un défi, mais qui peut être surmonté si la gouvernance est bien calibrée dans les statuts de la structure porteuse.

Enfin et surtout, les CPTS peuvent constituer une formidable opportunité pour que les professionnels de santé libéraux prennent le leadership de l’organisation des soins ambulatoires, qu’ils s’approprient et construisent cette révolution copernicienne. Au regard des premières expérimentations déployées, il est en effet admis que les libéraux puissent disposer d’une majorité dans la gouvernance des structures qui portent la CPTS et donc faire avancer leur vision de l’organisation des soins et de la coordination du parcours du patient entre la ville et l’hôpital. De même, les CPTS ont vocation à devenir un interlocuteur pour l’ARS et l’hôpital ; les représentants des CPTS seront nécessairement amenés à jouer un rôle qui va s’accroitre. Ainsi, le plan « Ma santé 2022 » prévoit la participation de représentants des CPTS à la commission médicale d’établissement et au conseil de surveillance des hôpitaux de proximité.

En somme, tout l’enjeu de la mise en place de ces dispositifs de coordination visant à mieux structurer le parcours des patients à partir du champ ambulatoire, sera de concilier la nécessaire inscription des actions de santé dans un cadre de proximité et l’organisation « rationnelle » de cette prise en charge à une échelle plus « macro » afin que la CPTS apporte une plus-value aux patients et aux professionnels et ne soit pas une couche supplémentaire rajoutée aux mille-feuille des structures existantes.

Quelle structure juridique pour porter la CPTS ?

La CPTS nécessite d’être portée par une structure juridique avec une personnalité morale. Celle-ci peut être déjà existante et « labellisée » CPTS en cours de vie, ou créée ex nihilo afin de porter la CPTS. A ce jour, « l’association déclarée est en l’état la forme juridique la plus adaptée aux CPTS »[1] et les CPTS déjà créées s’appuient sur des associations. En effet, la structure associative, régie par la loi de 1901[2] et caractérisée par sa grande souplesse, permet de porter une CPTS :

  1. L’objet social d’une association peut contenir les missions imparties aux CPTS, à savoir la « réalisation des objectifs du projet régional de santé »[3] : coordination des professionnels de santé afin de proposer aux patients du territoire une garantie d’accès au médecin traitant, assurer des plages de soins non programmés, organiser le lien ville / hôpital, les activités de prévention, etc.
  2. L’ensemble des membres composant une CPTS[4] peuvent être membres d’une association. Ainsi, peuvent adhérer des professionnels libéraux de santé, des structures associant ces professionnels (SCP, SEL, SISA), des structures de santé de droit public ou privé (centres hospitaliers, cliniques privées), des structures médico-sociales et sociales, voir même aussi des collectivités territoriales et leurs émanations, des associations de patients, etc.
  3. Les associations peuvent percevoir des fonds de l’ARS et de l’assurance maladie. L’Accord Conventionnel Interprofessionnel( ACI) signé en juin 2019 et qui organise le financement des CPTS, permet à une association de percevoir des fonds puisqu’elle n’impose pas aux acteurs de se constituer sous une forme juridique particulière.

 

L’association bénéficie donc d’un avantage certain par rapport à d’autres structures de coordination dans le domaine sanitaire. Certaines d’entre elles ne peuvent pas porter de CPTS comme par exemple les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA), qui n’admettent pas d’associé personne morale et dont l’objet est strictement encadré par le code de la santé publique[5]. D’autres structures pourraient convenir mais présentent des contraintes opérationnelles par rapport à l’association. Ainsi, dans un groupement d’intérêt économique (GIE), les membres du groupement sont tenus des dettes de celui-ci sur leur patrimoine propre[6], ce qui constitue en pratique un frein pour des professionnels de santé qui intègrent déjà parfois à reculons les structures de coordination. Dans le cas des groupements de coopération sanitaire (GCS), les acteurs sociaux (exerçant une activité autre que médicale) ne peuvent être membres de ce groupement que sur autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS)[7].

Il faut ajouter que le régime de l’association laisse une grande liberté dans la rédaction des statuts, ce qui est important compte tenu de la variété des projets de CPTS. Dans ce contexte, la réflexion autour d’une gouvernance efficace et équilibrée doivt être au cœur des préoccupations des acteurs lors de la réflexion autour des statuts, dans des communautés qui pourront compter à terme plusieurs centaines de membres avec des objectifs parfois divergents.

Enfin, rappelons que les modalités de constitution d’une association sont souples. Il n’est pas nécessaire de faire valider les statuts par l’ARS et sa création n’exige pas d’immatriculation au RCS mais simplement une déclaration en préfecture.

Toutefois, le régime de l’association présente aussi des limites, qui tiennent surtout au cadre très contraint dans lequel il est possible de rémunérer des membres ou les indemniser pour la participation à des réunions ou des missions, puisque l’association ne permet pas le partage des bénéfices entre ses membres[8].

Pour y remédier, des modifications législatives sont envisagées dans les mois qui viennent afin d’envisager une structure juridique sur mesure pour porter les CPTS. Ainsi, l’article 19 du projet de loi santé en cours de discussions parlementaires habilite le gouvernement à prendre toute mesure relevant du domaine de la loi permettant de favoriser le développement des CPTS notamment « en créant de nouveaux cadres juridiques » afin de « permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ». A ce jour, les pouvoirs publics restent néanmoins flous quant aux modifications envisagées, mais également sur la nécessité même de modifications législatives[9]. En outre, si un nouveau type de structure est créé, quid des associations déjà existantes ? Il convient donc de rester attentif dans les mois qui viennent…

[1] ARS, Constituer une CPTS en Île-de-France – Guide pratique, 2017

[2] Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

[3] Article L. 1434-12 du code de la santé publique

[4] Article L. 1434-12 du code de la santé publique

[5] Article L. 4041-1 et suivants du code de la santé publique

[6] Article L. 251-6 du code de commerce

[7] Article L. 6133-2 du code de la santé publique

[8] Article 1er de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

[9] Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, Vol. II, enregistré le 14 mars 2019, page 172

Les assistants médicaux : vers une montée en charge poussive ?

L’avenant n°7 à la convention médicale parue au Journal officiel le 20 aout 2019 définit les conditions de création du métier d’assistant médical, devant permettre de libérer du temps médical aux praticiens libéraux afin qu’ils se recentrent sur leur cœur de métier, en vue d’améliorer la prise en charge des patients. Les médecins se plaignent en effet régulièrement, à juste titre selon nous, d’être embolisés de manière croissante par la réalisation de tâches annexes d’ordre administratif (gestion carte vitale, coordination du parcours patient, dossiers divers, gestion des relations avec la sécurité sociale…).

C’est dans ce contexte que l’accord dispose que le médecin peut dorénavant recruter un assistant médical, véritable assistant médico-administratif, pour l’aider et dont il peut fixer le rôle selon ses propres besoins, en respectant le champ des trois grandes tâches possibles qu’il peut lui confier :

  1. gestion administrative (Ex : accueil du patient, gestion des dossiers médicaux…),
  2. assistance dans le contenu de la consultation (Ex : prise de constantes, préparation des actes techniques comme un ECG…),
  3. coordination du parcours (Ex : prise de rdv avec un médecin spécialiste, préparation de l’admission à l’hôpital…).

Selon les termes du décret (dernier alinéa de l’article L. 4161-1 du code de la santé publique ): « Sont autorisés à exercer auprès d’un médecin exerçant en ville, à titre libéral ou à titre salarié en centre de santé, la fonction d’assistant médical, les détenteurs des qualifications professionnelles suivantes :a) Le diplôme d’Etat d’infirmier (DEI) ;b) Le diplôme d’Etat d’aide-soignant (DEAS) ;c) Le diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture (DEAP) ;d) Le certificat de qualification professionnelle (CQP) d’assistant médical »

Les assistants médicaux pourront donc avoir un profil administratif (formation de secrétaire médicale) ou soignant (aide-soignant, infirmier). Ils devront avoir suivi une formation spécifique, intégrant éventuellement une validation des acquis de l’expérience et être titulaires d’un certificat de qualification professionnelle.

Concrètement, une aide financière est versée par l’assurance maladie au médecin, qui doit, en échange, s’engager (et le prouver ex-post à travers un suivi d’indicateurs) à accroitre sa patientèle « médecin traitant » (il est sensé, selon l’esprit de l’accord, dégager du temps lui permettant de voir plus de patients). Cette aide est dégressive, pour tenir compte de l’augmentation des revenus du cabinet liée au surplus d’activité dans le temps, ses modes de calculs varient en fonction de la zone géographique d’exercice, du type de spécialité et du temps de travail de l’assistant médical dans l’année (ex : tiers temps, mi-temps…).

Pour rappel, trois conditions sont fixées pour être éligible à cette aide :

1/ Exercer en secteur I ou en secteur II (uniquement contrats OPTAM ou OPTAM CO).

2/ Justifier d’un exercice coordonné : maison de santé pluridisciplinaire, équipes de soins primaires ou spécialisé, CPTS, cabinet de groupe

3/ Avoir une activité minimale (les seuils dépendant de l’activité du praticien)

 

Aussi, l’esprit et le contenu de cet accord, même si tous les syndicats de médecins ne l’ont pas signé (FMF et Le BLOC) et si certains signataires se seraient bien passés de toute ou parties des contreparties imposées par la CNAMTS, semblent largement correspondre aux plaintes récurrentes que nous entendons sur le terrain, au contact des médecins, relatives au temps consacré par ces acteurs à des tâches autres que le soin. Plusieurs études montrent qu’elles sont souvent la cause de burn-out. Par ailleurs, dans les maisons de santé, les coordonnateurs ne jouent pas le rôle dévolu à l’assistant médical et les deux fonctions se complètent plutôt bien.

Cependant, nos premières observations de terrain, dans le cadre des entretiens et des groupes de travail que nous menons avec les professionnels de santé, nous enseignent que si l’esprit de cet accord – on peut certes discuter des contreparties mais ce n’est pas l’objet de cet article – répond aux besoins exprimés depuis longtemps, les professionnels de santé sont dans l’ensemble peu informés sur son contenu et ses possibilités– avec de très nombreuses interrogations, certains fantasmes –, voire assez hostiles au principe même de l’aide humaine qui peut leur être financée. Et les deux vont de pairs.

En effet, d’un côté, sur les trois fonctions possibles pouvant être assurées par l’assistant médical et rappelées ci-dessus, il est frappant de constater que les médecins que nous rencontrons ne retiennent en général que la seconde, c’est-à-dire « l’assistance dans le contenu de la consultation ». N’ayant pas en tête les deux autres, qui répondent directement à leur demande d’être déchargés de tâches administratives, ils sont dans l’ensemble plutôt hostiles à cette fonction possible de l’assistant médical, avançant ne pas vouloir déléguer des tâches qu’ils assurent bien eux-mêmes ou ne pas faire confiance à « une secrétaire qui ne saura pas faire » et qui aura selon eux l’effet inverse d’allonger le délai de la consultation ! Même ceux qui se destinent à exercer dans un cadre regroupé au sein d’une maison de santé ont dans l’ensemble assez peu identifié l’intérêt de cette fonction nouvelle.

De l’autre côté, les infirmiers sont vent debout contre cet accord qui liste notamment les IDE parmi les professionnels pouvant jouer le rôle d’assistant médical, – via l’obtention d’un certificat de qualification professionnelle ! -, craignant une dévalorisation de leur métier via l’instauration d’une relation verticale entre le médecin et l’infirmier et la réalisation possibles de tâches administratives subalternes qui pourraient leur être confiées.

Cette crainte ne nous semble pas fondée en pratique si l’on tient compte du fait que les infirmiers sont le plus souvent débordés dans l’exécution de leur propre travail et que les médecins ne semblent pas enclins à recourir à un assistant médical pour les seconder dans l’exercice de leur consultation. Par ailleurs, l’accord rappelle que « les fonctions exercées par l’assistant médical, qui sont des missions propres, doivent se distinguer de celles relevant des autres catégories de métiers ». Il n’en reste pas moins que la mention de la fonction d’IDE dans le décret interroge.

S’agissant des secrétaires médicales en poste, la création de cette fonction peut être une occasion de monter en compétences en obtenant le diplôme d’assistant médical.

Il conviendra bien évidemment de suivre la montée en charge de ce nouveau dispositif mais il semblerait important de mieux informer les acteurs de terrain, notamment de la part des syndicats, afin que cet accompagnement a priori adapté aux besoins, puisse effectivement se déployer et que son périmètre soit éventuellement ajusté en fonction des remontées des acteurs qui l’auront mis en place dans leur structure. Si la fonction 3 (coordination du parcours patient) se développe, il conviendra d’envisager les liens et le partage des tâches à organiser avec les plates-formes d’appui à la coordination dont le rôle est notamment d’aider à la coordination du parcours des patients complexes. Car l’empilement de dispositifs ayant des fonctions proches est malheureusement une spécialité bien française qui explique que leur développement soit parfois poussif.