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Le « big bang » annoncé des CPTS : état des lieux, missions et modalités de financement prévues par l’accord conventionnel interprofessionnel signé en juin 2019

Le vieillissement de la population et le développement constant des pathologies chroniques sont aujourd’hui sources de tensions pour une organisation des soins reposant sur des hôpitaux engorgés et très contraints budgétairement, comme nous l’ont rappelé par exemple les grèves des urgentistes à l’été 2019. Partant de ce constat, le législateur a multiplié ces dernières années les initiatives afin de réformer de manière structurelle le système de santé de ville, en développant le « virage ambulatoire », c’est-à-dire le traitement en exercice ambulatoire de certaines situations actuellement prises en charge en milieu hospitalier.

Les CPTS constituent l’un des instruments clé de cette politique : sur le modèle des anciens pôles de santé, elles visent à structurer l’offre de soin ambulatoire au sein d’un territoire, où les professionnels de santé de ville du premier et du second recours associés aux structures (établissements de santé, acteurs médico-sociaux et sociaux), doivent se coordonner autour d’un projet de santé de territoire commun afin d’améliorer la prise en charge des patients[1].

Jusqu’à présent, les CPTS ont connu un démarrage relativement modeste avec deux cents projets recensés en août 2018, dont la plupart étaient des transformations de structures préexistantes[2]. Créées en 2016 par la loi Touraine[3] sur le modèle des anciens pôles de santé, les CPTS ne bénéficiaient pas de soutiens financiers pérennes, tandis qu’elles demeurent mal comprises par la plupart des médecins[4]. Toutefois, à la rentrée 2018, le discours du président de la République[5] et le plan gouvernemental « Ma santé 2022 » ont donné le cap, avec l’objectif de développement de plus de 1000 CPTS d’ici 2022 pour mailler la totalité du territoire national.

Pour parvenir à leur fin, les pouvoirs publics se sont donc attelés au financement des CPTS : sur le modèle de ce qui a été mis en place pour les structures pluriprofessionnelles, le législateur a permis la signature d’un accord conventionnel interprofessionnel (ACI), en juin 2019, entre les représentants de professions de santé et l’union nationale des caisses d’assurance maladie, afin de fixer le cadre d’un accompagnement financier pérenne.

D’une part, il est prévu une aide financière au démarrage de la CPTS, qui permet de défrayer les professionnels de santé pour leurs réunions de travail de conception du projet, de financer l’éventuel appui externe pour l’élaboration du projet de santé et le montage juridique, etc. Comme pour les structures pluriprofessionnelles, le principe de l’attribution de l’aide devrait être très souple et rapide sur la base d’une lettre d’intention précisant l’équipe projet de démarrage, l’ambition fédératrice, les premiers axes à date du projet de santé et un premier calendrier. Le monde de l’aide au démarrage est compris dans une fourchette de 50 000 à 90 000 euros, suivant le nombre d’habitants de la CPTS et en fonction des ARS.

Puis, d’autre part, les professionnels de santé toucheront une aide pour les missions proprement dites (valorisant les moyens et les résultats mesurés) dans le cadre d’un projet de santé établi en lien avec un diagnostic territorial des besoins.

Au titre des missions financées obligatoires, le projet de santé de la CPTS doit prévoir :

  • Des missions en faveur de l’amélioration de l’accès aux soins, par exemple améliorer l’accès à des soins non programmés en ville, destinés à permettre la prise en charge le jour-même ou dans les 24 heures de la demande d’un patient du territoire en situation d’urgence non vitale. Les indicateurs envisagés peuvent être le désengorgement et la baisse du nombre de recours aux urgences.
  • Une mission en faveur de l’organisation de parcours pluriprofessionnels autour du patient , afin d’éviter les ruptures de parcours de soin et favoriser le maintien à domicile des patients. Il s’agit notamment de créer du lien et du partage d’informations entre le premier et le second recours, avec les établissements sanitaires, médico sociaux, sociaux.
  • Une mission en faveur du développement des actions territoriales de prévention, comme la prévention des addictions, des risques iatrogènes, de l’obésité, etc.

Il est prévu un financement dit « fixe » qui permet de participer aux coûts supportés par la CPTS (charges de personnel, outils numériques de coordination, actions de communication, etc.) et un financement « variable » calculé sur la base de l’atteinte des objectifs définis dans chaque contrat conclu. Ce financement, fixe et variable confondus, est compris dans une fourchette de 185 000 à 380 000 euros par an, suivant le nombre d’habitants couverts par la CPTS.

Les CPTS ont également la possibilité de déployer deux missions optionnelles pour lesquelles elles peuvent percevoir un financement complémentaire. Il s’agit, d’une part, de la mission en faveur de l’amélioration de la qualité et de l’efficience des prises en charge des patients (par exemple la concertation en vue de formuler des pistes d’amélioration et d’harmonisation des pratiques avec une dimension pluriprofessionnelle). D’autre part, l’autre mission optionnelle vise l’accompagnement des professionnels de santé sur le territoire notamment des jeunes diplômés (présentation de l’offre de santé du territoire, compagnonnage, accueil de stagiaires, etc.).

Enfin, les pouvoirs publics ont entendu reprendre le contrôle sur le contenu des projets de santé des CPTS, qui fixent les tâches mises en œuvre par leurs membres. L’article 7 du projet de loi santé en discussion, ainsi que l’ACI, prévoient que les projets de santé des CPTS seront désormais soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS[6]. L’ARS s’assurera d’un côté, de la bonne coordination entre l’ensemble des acteurs du système de santé à l’échelle d’un territoire et, de l’autre, de la pertinence des territoires choisie, sans laisser de « zone blanche » ou créer de superposition.

Matthieu Guy- Grand, Directeur d’Eliane Conseil / Pierre Reine, avocat au barreau de Paris

[1] Article L. 1434-12 du code de la santé publique

[2] Inspection générale des affaires sociales, Rapport sur le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, août 2018, n°2018-041R

Les regroupements de professionnels de santé qui, avant la publication de la loi Touraine de 2016, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l’article L. 6323-4 du code de la santé publique sont devenus automatiquement, et sauf opposition de leur part, des CPTS.

[3] Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

[4] Sondage IFOP, Les médecins généralistes et le Plan Santé, réalisé en mai 2019

[5] Discours sur la transformation du système de santé “Prendre soin de chacun” du Président de la République, publié le 18 septembre 2018

[6] Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, article 7.

Les Plates formes de services dans le médico social : un changement de paradigme dont on a pas encore pris la mesure  ?

La logique de plate-formes à l’œuvre dans le secteur social et médico-social répond aux impératifs de rationalisation d’une offre d’accompagnement organisée de manière cloisonnée à partir d’une multitude d’établissements et de services, classés en plus de 80 catégories, selon le fichier national FINESS.

Selon René Loubat[1], les plate-formes de services, nouvelles organisations intelligentes et agiles, sont définies comme « des entités cohérentes possédant un statut unique regroupant, pilotant et coordonnant divers services complémentaires afin d’accompagner dans leurs parcours respectifs des destinataires communs. »

Ainsi, la plate-forme de service nécessite de concevoir un mode de fonctionnement radicalement différent de celui que les établissements et services sociaux et médico-sociaux ont connu jusqu’alors.

Les plate-formes se constituent autour de plusieurs modèles :

  • Les dispositifs, à l’instar des DITEP, des DIME, ou des SPASAD ;
  • Les guichets, tels que les SIAO, les guichets d’orientation, de coordination de parcours des TND enfants ;
  • Les services d’appui, tels que les PCPE, les équipes mobiles de scolarisation ;
  • Les plateformes numériques, telles que les plateformes numériques de santé, à disposition du patient tout comme des professionnels.

De même, les mutualisations de ressources entre les établissements et les services constituent une première étape vers ce nouveau modèle qui implique aussi un accroissement des synergies avec les acteurs du territoire et les partenaires, car la plateforme n’est pas un système replié sur lui-même.

Plus fondamentalement, le changement de paradigme réside dans le fait que la plate –forme met à la disposition de la personne accompagnée la palette de services et de prestations dont elle a besoin, à partir de sa situation, de ses attentes, de son projet, de son parcours. De fait, au cœur de la plate-forme, le service de coordination des parcours et des projets s’avère crucial, dans un souci d’efficience, certes mais surtout dans la recherche de l’auto détermination de la personne, de la promotion de son autonomie et dans le souci majeur de ses intérêts.

Ainsi, l’évolution du secteur vers un mode d’accompagnement plus modulaire, centré sur les besoins de la personne et la prise en compte de sa situation peut constituer le plein déploiement des principes promus par la loi 2002-2.

Cependant, l’opérationnalité de ces nouveaux dispositifs plate-formes requiert :

– l’orientation, par la MDPH, des personnes bénéficiaires vers un dispositif et non plus vers telle catégorie d’établissement ou de service, ce que certaines MDPH commencent progressivement à faire, dans le cadre de doubles orientations ;

– un changement de reconnaissance de la structure de l’opérateur et des modes de financement. Cette évolution est amorcée par la généralisation des Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Toutefois, les agréments récemment renouvelés par les autorités de tarification à la suite des évaluations externes, ainsi que le fonctionnement par budgets ne correspondent pas à la logique de la plate-forme. En effet, celle-ci doit être fondée sur la situation de la personne accompagnée et accompagner son parcours, par des prestations, à partir de l’évaluation de ses besoins.

Tant que les opérateurs ne seront pas en capacité de définir les coûts de leur prestations en se dotant d’outils adaptés pour le faire, tant que les projets personnalisés ne seront pas élaborés sur une évaluation pluri disciplinaire des besoins et déclinés en actions suffisamment concrètes pour y répondre, tant que l’approche restera autant cloisonnée sans alignement de la chaîne de valeurs, les plateformes ne pourront pas produire tous les effets escomptés au niveau de la qualité de l’accompagnement des personnes concernées, dans le respect de leurs droits et de leurs besoins.

[1] J.-R. Loubat 2016, Gestions hospitalières, N° 557

Les projets d’établissement et de service : un changement de cap !

Les projets d’établissements et de services ont, dans leur grande majorité jusqu’à présent, fait la part belle à la description de la mise en œuvre des missions et du fonctionnement, au regard du public accueilli. Bien trop souvent, ils ont délaissé la dimension prospective et opérationnelle, pourtant incontournable dans un projet.

Il en a résulté des projets d’établissement ou de service, peu dynamiques et ne pouvant constituer un outil de pilotage du projet. De ce fait aussi, les projets d’établissement ou de service ne sont pas réellement considérés par les professionnels en priorité, mais aussi les usagers et les partenaires, comme un document de référence.

Projets d'établissement et de service

L’enjeu d’un projet d’établissement, à l’heure où la négociation des CPOM se généralise, porte bien sa capacité à être stratégique tout autant qu’opérationnel :

  • Stratégique, car inscrit les orientations des politiques publiques et fondé sur un diagnostic des besoins et de l’environnement interne comme externe
  • Opérationnel, car décliné en objectifs et actions planifiées à 5 ans dont l’évaluation est appréhendée dès son élaboration.

Au total, le projet d’établissement ou de service s’articule parfaitement avec la politique qualité et contribue à l’évaluation du CPOM dont il constitue un élément majeur.

Eliane Conseil accompagne selon ce process les démarches d’élaboration des projets d’établissements et de services, qui prennent alors sens aux yeux des acteurs, dans le cadre d’une politique générale.

La CPTS : un nouveau « machin » ?

Lors de la négociation de l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) sur les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) en 2019, certains syndicats de professionnels de santé ont fustigé la « bureaucratisation » de la profession et qualifié les CPTS, que les pouvoirs publics cherchent à développer, d’« usines à gaz subventionnées ». Certains n’ont ainsi pas signé l’accord.

D’abord, les professionnels qui refusent de s’inscrire dans cette nouvelle dynamique font valoir que ces structures témoignent d’une vision « technocratique » et « hors sol » de l’organisation territoriale des soins en général et de la médecine en particulier. A cet égard, les découpages territoriaux prévus pour la mise en place des CPTS (une CPTS par territoire) seraient arbitraires, façonnés par les Agences Régionales de Santé, sans prise en compte des réalités de terrain et des dynamiques existantes ou au contraire destinés à créer artificiellement des dynamiques pluriprofessionnelles, lorsqu’elles n’existent pas, par le haut.

Ils dénoncent également la création d’une couche supplémentaire dans l’organisation des soins ambulatoires, s’ajoutant à celles qui existent déjà (maisons de santé, centres de santé, plateformes territoriales d’appui, réseaux de santé), créant ainsi une forte complexité tant pour les professionnels de santé que pour les patients dans la mesure où les objets de ces dispositifs sont souvent redondants (coordination des acteurs, accès et continuité des soins, démarches de prévention…). Il en est ainsi des CPTS et des MSP devant toutes les deux développer un « projet de santé de territoire » dont le cadre général souhaité par les financeurs pour qu’ils puissent bénéficier des ACI est assez proche (continuité des soins, missions de santé publiques…).

Par ailleurs, les syndicats craignent une surcharge de tâches administratives des professionnels de santé, déconnectée de l’activité de soins. En effet, l’organisation du processus de décision collective et du travail en équipe, dans des communautés qui pourront compter à terme plusieurs centaines de membres et des acteurs différents (hôpitaux notamment) pourra s’avérer très complexe.

Enfin, l’ensemble de ces complexités sont accrues par le fait que les professionnels de santé qui sont à l’origine de la création de ces dispositifs sont souvent les mêmes que ceux qui ont mis en place des maisons de santé et qu’ils sont ainsi membres de plusieurs structures à la fois sur un même territoire !

Nous considérons que ces arguments, en partie fondés, doivent être pris en compte afin que le déploiement progressif des CPTS soit un succès et suscite une véritable adhésion des professionnels libéraux. Ceci étant rappelé, il faut aussi avoir en tête que, dans la perspective à plus long terme du « virage ambulatoire », l’option des CPTS portée par les pouvoirs publics peut constituer une opportunité pour les professionnels de santé libéraux.

Précisons tout d’abord que les textes sont relativement souples sur l’organisation de la CPTS puisqu’en contrepartie de leur taille importante, ces « communautés » sont en principe juridiquement moins intégrées que les maisons de santé ou les centres de santé. D’une part, une CPTS n’est pas une structure juridique en tant que telle et n’a pas de personnalité morale : c’est un « dispositif » pouvant être porté par une structure juridique, qui peut être déjà existante et peut avoir d’autres objets. D’autre part, à ce jour, il n’est pas imposé aux professionnels de santé de se constituer sous une forme juridique particulière pour recevoir des fonds au titre de l’ACI signé en juin 2019 (contrairement aux maisons de santé qui doivent se constituer sous forme de SISA pour percevoir des fonds) et les projets de CPTS sont constitués très majoritairement sous forme associative.

Ensuite, il nous semble que la mise en place de ces dispositifs qui ont vocation à mailler le territoire selon une logique « rationnelle », avec une définition de territoires ex-ante, est aussi de nature à apporter de la clarté et de la cohérence au terme d’une décennie de création de maisons de santé qui n’ont pas toujours été déployées de manière cohérente, avec des initiatives parfois concurrentes entre territoires proches ou des zones non couvertes, et certaines structures qui ne fonctionnent pas de manière optimale. Quant à la taille importante des CPTS, elle constitue certes un défi, mais qui peut être surmonté si la gouvernance est bien calibrée dans les statuts de la structure porteuse.

Enfin et surtout, les CPTS peuvent constituer une formidable opportunité pour que les professionnels de santé libéraux prennent le leadership de l’organisation des soins ambulatoires, qu’ils s’approprient et construisent cette révolution copernicienne. Au regard des premières expérimentations déployées, il est en effet admis que les libéraux puissent disposer d’une majorité dans la gouvernance des structures qui portent la CPTS et donc faire avancer leur vision de l’organisation des soins et de la coordination du parcours du patient entre la ville et l’hôpital. De même, les CPTS ont vocation à devenir un interlocuteur pour l’ARS et l’hôpital ; les représentants des CPTS seront nécessairement amenés à jouer un rôle qui va s’accroitre. Ainsi, le plan « Ma santé 2022 » prévoit la participation de représentants des CPTS à la commission médicale d’établissement et au conseil de surveillance des hôpitaux de proximité.

En somme, tout l’enjeu de la mise en place de ces dispositifs de coordination visant à mieux structurer le parcours des patients à partir du champ ambulatoire, sera de concilier la nécessaire inscription des actions de santé dans un cadre de proximité et l’organisation « rationnelle » de cette prise en charge à une échelle plus « macro » afin que la CPTS apporte une plus-value aux patients et aux professionnels et ne soit pas une couche supplémentaire rajoutée aux mille-feuille des structures existantes.

Quelle structure juridique pour porter la CPTS ?

La CPTS nécessite d’être portée par une structure juridique avec une personnalité morale. Celle-ci peut être déjà existante et « labellisée » CPTS en cours de vie, ou créée ex nihilo afin de porter la CPTS. A ce jour, « l’association déclarée est en l’état la forme juridique la plus adaptée aux CPTS »[1] et les CPTS déjà créées s’appuient sur des associations. En effet, la structure associative, régie par la loi de 1901[2] et caractérisée par sa grande souplesse, permet de porter une CPTS :

  1. L’objet social d’une association peut contenir les missions imparties aux CPTS, à savoir la « réalisation des objectifs du projet régional de santé »[3] : coordination des professionnels de santé afin de proposer aux patients du territoire une garantie d’accès au médecin traitant, assurer des plages de soins non programmés, organiser le lien ville / hôpital, les activités de prévention, etc.
  2. L’ensemble des membres composant une CPTS[4] peuvent être membres d’une association. Ainsi, peuvent adhérer des professionnels libéraux de santé, des structures associant ces professionnels (SCP, SEL, SISA), des structures de santé de droit public ou privé (centres hospitaliers, cliniques privées), des structures médico-sociales et sociales, voir même aussi des collectivités territoriales et leurs émanations, des associations de patients, etc.
  3. Les associations peuvent percevoir des fonds de l’ARS et de l’assurance maladie. L’Accord Conventionnel Interprofessionnel( ACI) signé en juin 2019 et qui organise le financement des CPTS, permet à une association de percevoir des fonds puisqu’elle n’impose pas aux acteurs de se constituer sous une forme juridique particulière.

 

L’association bénéficie donc d’un avantage certain par rapport à d’autres structures de coordination dans le domaine sanitaire. Certaines d’entre elles ne peuvent pas porter de CPTS comme par exemple les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA), qui n’admettent pas d’associé personne morale et dont l’objet est strictement encadré par le code de la santé publique[5]. D’autres structures pourraient convenir mais présentent des contraintes opérationnelles par rapport à l’association. Ainsi, dans un groupement d’intérêt économique (GIE), les membres du groupement sont tenus des dettes de celui-ci sur leur patrimoine propre[6], ce qui constitue en pratique un frein pour des professionnels de santé qui intègrent déjà parfois à reculons les structures de coordination. Dans le cas des groupements de coopération sanitaire (GCS), les acteurs sociaux (exerçant une activité autre que médicale) ne peuvent être membres de ce groupement que sur autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS)[7].

Il faut ajouter que le régime de l’association laisse une grande liberté dans la rédaction des statuts, ce qui est important compte tenu de la variété des projets de CPTS. Dans ce contexte, la réflexion autour d’une gouvernance efficace et équilibrée doivt être au cœur des préoccupations des acteurs lors de la réflexion autour des statuts, dans des communautés qui pourront compter à terme plusieurs centaines de membres avec des objectifs parfois divergents.

Enfin, rappelons que les modalités de constitution d’une association sont souples. Il n’est pas nécessaire de faire valider les statuts par l’ARS et sa création n’exige pas d’immatriculation au RCS mais simplement une déclaration en préfecture.

Toutefois, le régime de l’association présente aussi des limites, qui tiennent surtout au cadre très contraint dans lequel il est possible de rémunérer des membres ou les indemniser pour la participation à des réunions ou des missions, puisque l’association ne permet pas le partage des bénéfices entre ses membres[8].

Pour y remédier, des modifications législatives sont envisagées dans les mois qui viennent afin d’envisager une structure juridique sur mesure pour porter les CPTS. Ainsi, l’article 19 du projet de loi santé en cours de discussions parlementaires habilite le gouvernement à prendre toute mesure relevant du domaine de la loi permettant de favoriser le développement des CPTS notamment « en créant de nouveaux cadres juridiques » afin de « permettre le versement d’indemnités, de rémunérations ou d’intéressements, collectifs ou individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ». A ce jour, les pouvoirs publics restent néanmoins flous quant aux modifications envisagées, mais également sur la nécessité même de modifications législatives[9]. En outre, si un nouveau type de structure est créé, quid des associations déjà existantes ? Il convient donc de rester attentif dans les mois qui viennent…

[1] ARS, Constituer une CPTS en Île-de-France – Guide pratique, 2017

[2] Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

[3] Article L. 1434-12 du code de la santé publique

[4] Article L. 1434-12 du code de la santé publique

[5] Article L. 4041-1 et suivants du code de la santé publique

[6] Article L. 251-6 du code de commerce

[7] Article L. 6133-2 du code de la santé publique

[8] Article 1er de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

[9] Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, Vol. II, enregistré le 14 mars 2019, page 172

Les assistants médicaux : vers une montée en charge poussive ?

L’avenant n°7 à la convention médicale parue au Journal officiel le 20 aout 2019 définit les conditions de création du métier d’assistant médical, devant permettre de libérer du temps médical aux praticiens libéraux afin qu’ils se recentrent sur leur cœur de métier, en vue d’améliorer la prise en charge des patients. Les médecins se plaignent en effet régulièrement, à juste titre selon nous, d’être embolisés de manière croissante par la réalisation de tâches annexes d’ordre administratif (gestion carte vitale, coordination du parcours patient, dossiers divers, gestion des relations avec la sécurité sociale…).

C’est dans ce contexte que l’accord dispose que le médecin peut dorénavant recruter un assistant médical, véritable assistant médico-administratif, pour l’aider et dont il peut fixer le rôle selon ses propres besoins, en respectant le champ des trois grandes tâches possibles qu’il peut lui confier :

  1. gestion administrative (Ex : accueil du patient, gestion des dossiers médicaux…),
  2. assistance dans le contenu de la consultation (Ex : prise de constantes, préparation des actes techniques comme un ECG…),
  3. coordination du parcours (Ex : prise de rdv avec un médecin spécialiste, préparation de l’admission à l’hôpital…).

Selon les termes du décret (dernier alinéa de l’article L. 4161-1 du code de la santé publique ): « Sont autorisés à exercer auprès d’un médecin exerçant en ville, à titre libéral ou à titre salarié en centre de santé, la fonction d’assistant médical, les détenteurs des qualifications professionnelles suivantes :a) Le diplôme d’Etat d’infirmier (DEI) ;b) Le diplôme d’Etat d’aide-soignant (DEAS) ;c) Le diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture (DEAP) ;d) Le certificat de qualification professionnelle (CQP) d’assistant médical »

Les assistants médicaux pourront donc avoir un profil administratif (formation de secrétaire médicale) ou soignant (aide-soignant, infirmier). Ils devront avoir suivi une formation spécifique, intégrant éventuellement une validation des acquis de l’expérience et être titulaires d’un certificat de qualification professionnelle.

Concrètement, une aide financière est versée par l’assurance maladie au médecin, qui doit, en échange, s’engager (et le prouver ex-post à travers un suivi d’indicateurs) à accroitre sa patientèle « médecin traitant » (il est sensé, selon l’esprit de l’accord, dégager du temps lui permettant de voir plus de patients). Cette aide est dégressive, pour tenir compte de l’augmentation des revenus du cabinet liée au surplus d’activité dans le temps, ses modes de calculs varient en fonction de la zone géographique d’exercice, du type de spécialité et du temps de travail de l’assistant médical dans l’année (ex : tiers temps, mi-temps…).

Pour rappel, trois conditions sont fixées pour être éligible à cette aide :

1/ Exercer en secteur I ou en secteur II (uniquement contrats OPTAM ou OPTAM CO).

2/ Justifier d’un exercice coordonné : maison de santé pluridisciplinaire, équipes de soins primaires ou spécialisé, CPTS, cabinet de groupe

3/ Avoir une activité minimale (les seuils dépendant de l’activité du praticien)

Aussi, l’esprit et le contenu de cet accord, même si tous les syndicats de médecins ne l’ont pas signé (FMF et Le BLOC) et si certains signataires se seraient bien passés de toute ou parties des contreparties imposées par la CNAMTS, semblent largement correspondre aux plaintes récurrentes que nous entendons sur le terrain, au contact des médecins, relatives au temps consacré par ces acteurs à des tâches autres que le soin. Plusieurs études montrent qu’elles sont souvent la cause de burn-out. Par ailleurs, dans les maisons de santé, les coordonnateurs ne jouent pas le rôle dévolu à l’assistant médical et les deux fonctions se complètent plutôt bien.

Cependant, nos premières observations de terrain, dans le cadre des entretiens et des groupes de travail que nous menons avec les professionnels de santé, nous enseignent que si l’esprit de cet accord – on peut certes discuter des contreparties mais ce n’est pas l’objet de cet article – répond aux besoins exprimés depuis longtemps, les professionnels de santé sont dans l’ensemble peu informés sur son contenu et ses possibilités– avec de très nombreuses interrogations, certains fantasmes –, voire assez hostiles au principe même de l’aide humaine qui peut leur être financée. Et les deux vont de pairs.

En effet, d’un côté, sur les trois fonctions possibles pouvant être assurées par l’assistant médical et rappelées ci-dessus, il est frappant de constater que les médecins que nous rencontrons ne retiennent en général que la seconde, c’est-à-dire « l’assistance dans le contenu de la consultation ». N’ayant pas en tête les deux autres, qui répondent directement à leur demande d’être déchargés de tâches administratives, ils sont dans l’ensemble plutôt hostiles à cette fonction possible de l’assistant médical, avançant ne pas vouloir déléguer des tâches qu’ils assurent bien eux-mêmes ou ne pas faire confiance à « une secrétaire qui ne saura pas faire » et qui aura selon eux l’effet inverse d’allonger le délai de la consultation ! Même ceux qui se destinent à exercer dans un cadre regroupé au sein d’une maison de santé ont dans l’ensemble assez peu identifié l’intérêt de cette fonction nouvelle.

De l’autre côté, les infirmiers sont vent debout contre cet accord qui liste notamment les IDE parmi les professionnels pouvant jouer le rôle d’assistant médical, – via l’obtention d’un certificat de qualification professionnelle ! -, craignant une dévalorisation de leur métier via l’instauration d’une relation verticale entre le médecin et l’infirmier et la réalisation possibles de tâches administratives subalternes qui pourraient leur être confiées.

Cette crainte ne nous semble pas fondée en pratique si l’on tient compte du fait que les infirmiers sont le plus souvent débordés dans l’exécution de leur propre travail et que les médecins ne semblent pas enclins à recourir à un assistant médical pour les seconder dans l’exercice de leur consultation. Par ailleurs, l’accord rappelle que « les fonctions exercées par l’assistant médical, qui sont des missions propres, doivent se distinguer de celles relevant des autres catégories de métiers ». Il n’en reste pas moins que la mention de la fonction d’IDE dans le décret interroge.

S’agissant des secrétaires médicales en poste, la création de cette fonction peut être une occasion de monter en compétences en obtenant le diplôme d’assistant médical.

Il conviendra bien évidemment de suivre la montée en charge de ce nouveau dispositif mais il semblerait important de mieux informer les acteurs de terrain, notamment de la part des syndicats, afin que cet accompagnement a priori adapté aux besoins, puisse effectivement se déployer et que son périmètre soit éventuellement ajusté en fonction des remontées des acteurs qui l’auront mis en place dans leur structure. Si la fonction 3 (coordination du parcours patient) se développe, il conviendra d’envisager les liens et le partage des tâches à organiser avec les plates-formes d’appui à la coordination dont le rôle est notamment d’aider à la coordination du parcours des patients complexes. Car l’empilement de dispositifs ayant des fonctions proches est malheureusement une spécialité bien française qui explique que leur développement soit parfois poussif.

Coordonner/gérer une maison de santé, une tâche indispensable et complexe

Lorsqu’il fût invité à conter à l’auditoire le contexte dans lequel s’étaient créés les réseaux de santé en 1996 dans le cadre des Ordonnances Juppé sur la Sécurité Sociale, le conseiller ministériel expliqua, de manière franche, honnête et directe, à un auditoire ébahi duquel je faisais partie, que les ingénieux créateurs de ces dispositifs innovants avaient envisagés « qu’ils allaient fonctionner tout seul » ; autrement dit, sans ressources humaines dédiées pour les faire fonctionner, sans coordonnateur pour organiser leur gestion interne. Le réseau, comme une entité suspendue, symbole d’une organisation intégrée, souple, positionnée comme méta structure agile au carrefour des autres acteurs du système de santé et sensé les faire inter-agir sans personne pour les gérer ! On sait ce qu’il advint et comment ces dispositifs se sont, à leur apogée, structurés en mini entreprises atteignant parfois, pour les plus importants, une dizaine de salariés avec, bien évidemment, une direction pour organiser tout ce petit monde.

Comme l’Histoire ne bégaie pas, c’est bien connu, et que tout corps ou individu apprend de ses erreurs passées, il est entendu que tout dispositif de coordination/d’exercice coordonné, aussi léger soit-il, nécessite des ressources pour fonctionner. C’est le cas des structures d’exercice de proximité telles que les maisons de santé pluri-professionnelles « MSP » (notons que l’on est sensé parler d’équipes de soins primaires depuis la loi de santé de 2016 mais qu’en pratique on continue à évoquer les « maisons de santé », même d’ailleurs pour des dispositifs « hors les murs »). C’est tellement le cas que l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) créé en 2017, qui liste les actions que ces structures doivent réaliser pour collecter des points, qui sont ensuite convertis en euros, a envisagé une fonction dite « de coordination », impliquant qu’une ressource soit identifiée en interne pour les faire fonctionner, pour assurer leur coordination.

Coordonner une maison de santé, c’est effectivement indispensable pour la faire fonctionner, organiser sa gestion interne. Les tâches à réaliser sont très variées, allant de l’organisation interne basique (prévoir une réunion, rédiger un compte rendu de réunion de coordination pluridisciplinaire, contractualiser avec des prestataires…) à des tâches plus globales de management de projet et des ressources humaines (déployer le projet de santé en lien avec les partenaires extérieurs, faire de la médiation entre les professionnels de santé, gérer les relations avec les acteurs institutionnels…). En pratique, ces actions peuvent être réalisées en interne, soit par un ou plusieurs professionnels qui les assument, sur un temps dédié, en échange d’une rémunération provenant de la CPAM (cf. accord ACI évoqué supra), soit par une ressource externe (prestataire ou salarié), recrutée spécifiquement pour assurer cette fonction. Généralement, au regard de la diversité/complexité des tâches à réaliser, ces ressources ont souvent des profils élevés, diplômés (BAC+5). Des formations spécialisées se sont à cet égard récemment créées en matière de coordination de MSP. Donc, c’est indispensable, mais plutôt complexe, voire très complexe pour les plus importantes d’entre elles et la mobilisation de ressources « couteaux suisses » nécessaire pour conduire la diversité des actions à mener.

En pratique, dans le cadre des missions que nous menons et/ou des échanges que nous avons avec les professionnels de terrain qui exercent en MSP – et même si nous n’avons pas mené d’étude spécifique dédiée sur ce sujet – nous observons que les acteurs de terrain rencontrent souvent des difficultés pour assurer la coordination de leur maison de santé. Ainsi, quel que soit le modèle de coordination choisi en interne, les problématiques rencontrées sont réelles. Dans les MSP en mode « coordination interne », les professionnels qui assurent cette fonction, souvent peu formés pour le faire, ont parfois du mal à s’astreindre à respecter un cadre horaire identifié pour exercer leurs missions et manager un projet de santé. Quand ils y arrivent, il n’est pas rare que leur positionnement par rapport à tout ou partie de leurs collègues soit progressivement modifié, pouvant entraîner des difficultés relationnelles. A l’inverse, les MSP qui ont choisi un mode de « coordination externe » éprouvent des difficultés à recruter des ressources surdiplômées auxquelles elles n’ont souvent, au mieux, qu’un demi-poste à proposer au regard des tâches à effectuer (sauf pour les rares très grosses structures qui peuvent proposer un temps plein). D’ailleurs, quand bien même elles pourraient proposer un poste à temps plein, les ressources en provenance de l’ACI ne permettent pas de le financer – sauf à consacrer quasi entièrement ces ressources au financement de la coordination, ce qui n’est pas souhaitable. La mutualisation d’une ressource inter-MSP n’est possible que si elles se situent dans un même périmètre géographique. Il faut ajouter que dans ce modèle de coordination, la contractualisation avec un prestataire extérieur qui peut mettre une ressource (organisme ou travailleur indépendant) à disposition de la MSP pose également des problèmes (temps de présence pas toujours suffisant, management à distance, ressources pas toujours au niveau…)  avec peu d’opérateurs sur le marché à ce stade (la principale structure sur le marché qui proposait cette prestation a fait faillite).

En somme, nous pensons que la fragilité du modèle de coordination des MSP est un problème et qu’il crée une véritable incertitude pour le bon fonctionnement, dans la durée, de ce mode d’organisation des soins de proximité. Cette fragilité est malheureusement largement sous-estimée par les acteurs institutionnels, trop occupés, dans le cadre de la course de sprint dans laquelle ils sont engagés, à accroître consciencieusement – bien évidemment en réponse aux demandes du terrain – le nombre de structures en activité, répondant aux objectifs de la politique de santé. Les statistiques seront probablement respectées et davantage de MSP mailleront demain le territoire. Mais combien d’entre elles, faute d’avoir pu structurer une coordination solide et durable en interne, fonctionneront comme de véritables MSP – et non comme des maisons médicales ou des cabinets de groupe traditionnels –et répondront vraiment au cahier des charges qui leur est fixé, c’est-à-dire déployer un projet de santé répondant aux enjeux des soins primaires et de la prévention et organisant/entretenant un maillage territorial de proximité inter-acteurs ? Sauf à considérer, comme notre optimiste conseiller, que ces structures peuvent s’auto-gérer, il semble indispensable que l’ensemble des acteurs concernés réfléchissent à des solutions pérennes pour que les MSP durent. Et d’inclure dans leur réflexion la question de la coordination des CPTS en création…qui doivent aussi être coordonnées !

Un avenir pour les réseaux de santé dans le paysage de la coordination des parcours de santé complexes ?

Les réseaux de santé sont les premiers véritables dispositifs structurés de coordination des soins qui se sont développés autour des années 2000 en France. Tels que définis par l’article L.6321-1 du code de la santé publique, ces réseaux de santé ont pour objet de « favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.…. ». Cette fonction de « prise en charge » et de « soins » a cependant été écartée par la DGOS dans son guide méthodologique élaboré en 2012, qui les recentre sur des objectifs d’appui aux professionnels de premier recours, d’organisation/planification des parcours de santé des patients en situation complexes et d’articulation entre la ville-hôpital et avec les secteurs médico-social et social. L’objectif clairement assumé était que ces dispositifs assurent la coordination entre les acteurs autour des patients en situation de complexité et donc difficile à « gérer » pour les médecins généralistes. Aujourd’hui des réseaux existent encore – malgré des disparitions encouragées par certaines ARS – qu’ils aient une vocation régionale (ex : réseaux de cancérologie) ou territoriale (ex : réseau de soins palliatifs).

En même temps que le périmètre d’action des réseaux de santé évoluait, comme tout corps vivant en ce bas monde, les pouvoirs publics ont organisé le développement, en parallèle, d’autres dispositifs de coordination des parcours complexes, qui se sont empilés sans liens très structurés entre eux avec différentes couches superposées formant un malstrom indigeste, dont l’architecture et l’organisation sont complètement inaccessibles à l’intelligence moyenne du commun des mortels mais certainement également à la plupart de ceux dont le QI dépasse cette moyenne.

Ainsi, en face de nous coexistent encore maintenant[1], outre les réseaux de santé, les MAIA (mais attention, ce n’est pas un dispositif en tant que telle mais une « méthode ») qui assurent « la prise en charge des situations complexes pour les personnes âgées », les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) – qui, comme leur nom l’indique, ont un rôle d’information et de coordination-, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) dont le but est de structurer « les parcours pluri-professionnels » afin d’éviter les ruptures, les Plateforme territoriales d’appui (PTA) dont le but est de « mieux coordonner les parcours de santé complexes » (attention, là aussi, il est bien précisé qu’elles ne constituent pas un acteur supplémentaire dans les territoires mais viennent « mettre en cohérence les dispositifs existants ») et enfin, petit dernier né avec la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé de juillet 2019, les Dispositifs d’appui à la coordination (DAC) qui, entre autres missions, « participent à la coordination territoriale » et « concourent à la structuration des parcours de santé ».

Sur le papier tout paraît clair pour certains, chaque dispositif/acteur/méthode ayant son rôle propre, bien établi. Enfin presque clair. Parce que, quand même, ça faisait un peu beaucoup toutes ces structures pour faire un peu la même chose, le législateur, dans le cadre de la dernière loi mentionnée ci-dessus (article 23), s’est décidé à y mettre bon ordre en organisant la fusion des dispositifs existants (même si ça n’est pas écrit comme cela…) autour des DAC qui semblent in fine être les grands vainqueurs des structures ayant vocation à assurer la coordination à des parcours complexes et l’appui aux médecins traitants. Le DAC emporte donc en théorie tout sur son passage et certains des dispositifs mentionnés supra sont appelés à disparaitre juridiquement dans un délai maximum de trois ans, notamment les CLIC et les réseaux de santé ( A l’échéance de ce délai, les articles L. 6321-1 et L. 6321-2 du code de la santé publique et l’article L. 113-3 du code de l’action sociale et des familles sont abrogés). Sur le terrain, les grandes manœuvres ont déjà commencé et des DAC se créent, de plusieurs façons : transformation de réseaux de santé, voire de PTA, en DAC, fusion entre des réseaux, des MAIA et des CLIC…l’objectif étant de simplifier/clarifier le paysage et de mettre fin à l’enchevêtrement des acteurs et des compétences.

Cependant, les liens entre les PTA, créées par l’article L. 6327-2 du code la santé publique (CSP), et les DAC créés par l’article L.6327-3 du CSP, restent obscurs. Certes, les premières continuent à exister d’un point de vue législatif puisqu’il est notamment précisé que les réseaux et les CLIC « intègrent les dispositifs mentionnés aux articles L. 6327-2 et L. 6327-3 du code de la santé publique ». Cependant sur le terrain, cette question n’est pas si claire ; dans certaines régions, il semble assumé que les DAC ont vocation à tout remplacer- y compris les PTA -, dans d’autres, les PTA sont solidement implantées et semblent jouer structurellement le rôle des DAC (ce qui est assez logique puisqu’elles/ils ont le même rôle…) et dans d’autres il s’agit d’organiser la répartition des actions entre les deux structures (ce qui est aussi très logique puisque pour rappel la PTA met en cohérence les dispositifs existants). Nous y voyons donc un peu plus clair mais il reste un peu de chemin avant que le ciel ne se dégage totalement.

Il faut enfin revenir à nos réseaux de santé, dont l’avenir est compté (cf. ci-dessus) et dont on annonce la fin depuis déjà longtemps. Est-on vraiment certain qu’ils vont disparaître complètement du paysage ? D’abord les réseaux qui ont des missions d’expertise à vocation régionale, comme les réseaux périnatalité et cancérologie, et qui n’organisent pas la coordination des soins de proximité, n’ont pas vocation à disparaître. Ainsi, la récente instruction no DGOS/R3/INCA/2019/248 du 2 décembre 2019 relative à l’évolution des missions des réseaux régionaux de cancérologie nous rappelle que ces derniers sont solidement implantés. Ensuite, les entretiens menés par nos soins sur le terrain avec des DAC nous enseignent que ces derniers ne disposent pas toujours d’une expertise suffisante pour assurer la coordination de tous types de parcours et que certains DAC comptent bien faire appel notamment…aux réseaux de santé (enfin ceux qui existeront encore) pour les assister dans ces tâches ! A moins finalement que leur mort annoncée ne soit qu’un passage, qu’il faut arranger au mieux parce que tout évolue, au terme duquel les réseaux changeront de nom et se transformeront en DAC non sans avoir absorbé des CLIC/MAIA dans ce processus d’évolution. Autrement dit que « tout change pour que rien ne change ». Mais, au fait, n’est pas déjà ce qui est en train de se passer ?

Il conviendra donc de rester vigilant sur les évolutions à venir en matière de coordination/structuration des parcours complexes afin de savoir si le paysage est en voie d’harmonisation/normalisation. Pas sûr en attendant que le médecin généraliste traitant et que le patient « complexe » s’y retrouvent vraiment. En rappelant que c’est à eux que s’adressent ces structures.

[1] Nous portons à l’attention du lecteur que la liste des dispositifs de coordination qui suit n’est pas exhaustive mais nous jugeons qu’elle suffit déjà amplement…