Un avenir pour les réseaux de santé dans le paysage de la coordination des parcours de santé complexes ?

Les réseaux de santé sont les premiers véritables dispositifs structurés de coordination des soins qui se sont développés autour des années 2000 en France. Tels que définis par l’article L.6321-1 du code de la santé publique, ces réseaux de santé ont pour objet de « favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.…. ». Cette fonction de « prise en charge » et de « soins » a cependant été écartée par la DGOS dans son guide méthodologique élaboré en 2012, qui les recentre sur des objectifs d’appui aux professionnels de premier recours, d’organisation/planification des parcours de santé des patients en situation complexes et d’articulation entre la ville-hôpital et avec les secteurs médico-social et social. L’objectif clairement assumé était que ces dispositifs assurent la coordination entre les acteurs autour des patients en situation de complexité et donc difficile à « gérer » pour les médecins généralistes. Aujourd’hui des réseaux existent encore – malgré des disparitions encouragées par certaines ARS – qu’ils aient une vocation régionale (ex : réseaux de cancérologie) ou territoriale (ex : réseau de soins palliatifs).

En même temps que le périmètre d’action des réseaux de santé évoluait, comme tout corps vivant en ce bas monde, les pouvoirs publics ont organisé le développement, en parallèle, d’autres dispositifs de coordination des parcours complexes, qui se sont empilés sans liens très structurés entre eux avec différentes couches superposées formant un malstrom indigeste, dont l’architecture et l’organisation sont complètement inaccessibles à l’intelligence moyenne du commun des mortels mais certainement également à la plupart de ceux dont le QI dépasse cette moyenne.

Ainsi, en face de nous coexistent encore maintenant[1], outre les réseaux de santé, les MAIA (mais attention, ce n’est pas un dispositif en tant que telle mais une « méthode ») qui assurent « la prise en charge des situations complexes pour les personnes âgées », les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) – qui, comme leur nom l’indique, ont un rôle d’information et de coordination-, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) dont le but est de structurer « les parcours pluri-professionnels » afin d’éviter les ruptures, les Plateforme territoriales d’appui (PTA) dont le but est de « mieux coordonner les parcours de santé complexes » (attention, là aussi, il est bien précisé qu’elles ne constituent pas un acteur supplémentaire dans les territoires mais viennent « mettre en cohérence les dispositifs existants ») et enfin, petit dernier né avec la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé de juillet 2019, les Dispositifs d’appui à la coordination (DAC) qui, entre autres missions, « participent à la coordination territoriale » et « concourent à la structuration des parcours de santé ».

Sur le papier tout paraît clair pour certains, chaque dispositif/acteur/méthode ayant son rôle propre, bien établi. Enfin presque clair. Parce que, quand même, ça faisait un peu beaucoup toutes ces structures pour faire un peu la même chose, le législateur, dans le cadre de la dernière loi mentionnée ci-dessus (article 23), s’est décidé à y mettre bon ordre en organisant la fusion des dispositifs existants (même si ça n’est pas écrit comme cela…) autour des DAC qui semblent in fine être les grands vainqueurs des structures ayant vocation à assurer la coordination à des parcours complexes et l’appui aux médecins traitants. Le DAC emporte donc en théorie tout sur son passage et certains des dispositifs mentionnés supra sont appelés à disparaitre juridiquement dans un délai maximum de trois ans, notamment les CLIC et les réseaux de santé ( A l’échéance de ce délai, les articles L. 6321-1 et L. 6321-2 du code de la santé publique et l’article L. 113-3 du code de l’action sociale et des familles sont abrogés). Sur le terrain, les grandes manœuvres ont déjà commencé et des DAC se créent, de plusieurs façons : transformation de réseaux de santé, voire de PTA, en DAC, fusion entre des réseaux, des MAIA et des CLIC…l’objectif étant de simplifier/clarifier le paysage et de mettre fin à l’enchevêtrement des acteurs et des compétences.

Cependant, les liens entre les PTA, créées par l’article L. 6327-2 du code la santé publique (CSP), et les DAC créés par l’article L.6327-3 du CSP, restent obscurs. Certes, les premières continuent à exister d’un point de vue législatif puisqu’il est notamment précisé que les réseaux et les CLIC « intègrent les dispositifs mentionnés aux articles L. 6327-2 et L. 6327-3 du code de la santé publique ». Cependant sur le terrain, cette question n’est pas si claire ; dans certaines régions, il semble assumé que les DAC ont vocation à tout remplacer- y compris les PTA -, dans d’autres, les PTA sont solidement implantées et semblent jouer structurellement le rôle des DAC (ce qui est assez logique puisqu’elles/ils ont le même rôle…) et dans d’autres il s’agit d’organiser la répartition des actions entre les deux structures (ce qui est aussi très logique puisque pour rappel la PTA met en cohérence les dispositifs existants). Nous y voyons donc un peu plus clair mais il reste un peu de chemin avant que le ciel ne se dégage totalement.

Il faut enfin revenir à nos réseaux de santé, dont l’avenir est compté (cf. ci-dessus) et dont on annonce la fin depuis déjà longtemps. Est-on vraiment certain qu’ils vont disparaître complètement du paysage ? D’abord les réseaux qui ont des missions d’expertise à vocation régionale, comme les réseaux périnatalité et cancérologie, et qui n’organisent pas la coordination des soins de proximité, n’ont pas vocation à disparaître. Ainsi, la récente instruction no DGOS/R3/INCA/2019/248 du 2 décembre 2019 relative à l’évolution des missions des réseaux régionaux de cancérologie nous rappelle que ces derniers sont solidement implantés. Ensuite, les entretiens menés par nos soins sur le terrain avec des DAC nous enseignent que ces derniers ne disposent pas toujours d’une expertise suffisante pour assurer la coordination de tous types de parcours et que certains DAC comptent bien faire appel notamment…aux réseaux de santé (enfin ceux qui existeront encore) pour les assister dans ces tâches ! A moins finalement que leur mort annoncée ne soit qu’un passage, qu’il faut arranger au mieux parce que tout évolue, au terme duquel les réseaux changeront de nom et se transformeront en DAC non sans avoir absorbé des CLIC/MAIA dans ce processus d’évolution. Autrement dit que « tout change pour que rien ne change ». Mais, au fait, n’est pas déjà ce qui est en train de se passer ?

Il conviendra donc de rester vigilant sur les évolutions à venir en matière de coordination/structuration des parcours complexes afin de savoir si le paysage est en voie d’harmonisation/normalisation. Pas sûr en attendant que le médecin généraliste traitant et que le patient « complexe » s’y retrouvent vraiment. En rappelant que c’est à eux que s’adressent ces structures.

[1] Nous portons à l’attention du lecteur que la liste des dispositifs de coordination qui suit n’est pas exhaustive mais nous jugeons qu’elle suffit déjà amplement…

Un avenir pour les réseaux de santé dans le paysage de la coordination des parcours de santé complexes ?